中国首例PTCA三十年此文章来源于www.cmt.com.cn介入治疗是近年冠心病诊治发展最快的技术之一,2012年全国冠心病介入治疗的年诊疗量已达34万例。但回顾冠脉介入发展史,当介入心脏病学刚刚诞生时,也面临了许多坎坷和挫折,先行者们以勇于探索、坚忍不拔的精神开创了介入心脏病学的新时代,给冠心病患者带来了微创、安全的治疗技术。我们有幸采访了中国首例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)术者、苏州大学附属第一医院蒋文平教授。蒋老与《中国医学论坛报》渊源颇深,他与北京协和医院吴宁教授、中山大学附属第一医院郑振声教授同获第一届“赛克勒中国医师年度奖”(图2)。现在,让我们在蒋老的叙述中回到30年前,回到介入治疗刚刚兴起的那个年代。交流:搭起冠脉介入治疗平台自1977年,德国医师格林奇希(Gruentzig)实施了世界首例PTCA并获得了成功后,能够施行冠状动脉介入治疗成为心内科医师梦寐以求的事情。1980年,经由国内访问学者牵线搭桥,洛杉矶华裔医师协会心脏小组和美国加州洛玛连达(LomaLinda)大学医疗代表团先后3次来到苏州大学(原苏州医学院)附属第一医院(以下简称我院)学术交流,并带来了用于进行介入手术的导管、造影剂和其他器材。当时我院辅助检查设备条件简陋,仅有一台800毫安X光机,且机器并非C型臂,需患者自主变动体位以摄取不同体位平片。美国专家参观考察之后,感觉虽然设备状况不够理想,但有进行冠状动脉造影术(CAG)的条件。我院医生也对学习介入技术满怀热情,因此在美国专家的指导协作下,在1980年11月至1982年4月间,我们先后进行了26例共29次CAG(图3),其中部分手术由我院医师独立进行,采取左侧位、左前斜位、右前斜位等不同体位观察患者冠状动脉病变,并采用冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗冠状动脉狭窄(图4),获得了宝贵的经验。探索:1983年实施首例PTCA1983年初春,一位53岁男性患者来院就诊,因胸骨下阵发性疼痛13个月、近期自觉胸闷气急而收住我院。对患者进行CAG显示:冠状动脉左前降支狭窄75%,长约7毫米。对此类冠状动脉单支病变患者,我们期待能够采用微创技术治疗,以避免CABG带来创伤,通过扩张冠状动脉狭窄改善患者临床症状。两周后,恰逢LomaLinda大学医疗代表团再次来我院学术交流,美国专家与我院专家会诊读片后,考虑患者为单支血管病变,符合PTCA适应证。当时国内尚无开展PTCA的先例,我们对患者作了解释说明,患者也愿意尝试这项新技术。在美国查亨(Chahen)医师、塔姆(Tam)医师及卡尔通(Calton)技师的指导下,我们在患者股动脉进行穿刺并放置动脉鞘,置入导引导管和导引钢丝,将球囊沿导引钢丝送至左前降支狭窄部位,向球囊加压扩张冠状动脉。手术非常顺利,在球囊扩张后复查CAG,即显示左前降支血管通畅、未见狭窄,术后患者心绞痛症状也迅速缓解。除此病例外,当时有一位医务工作者也因心绞痛入住我院,CAG提示冠状动脉左前降支起始端及近端可见狭窄,长度分别为7毫米及6毫米,狭窄程度75%。此患者亦为PTCA适应证,但因为对手术有顾虑,并未成为第一例接受PTCA的患者。但在观察到首例患者良好的疗效时,他也积极要求手术,我们接着进行了第二例PTCA术,也同样取得了很好的疗效。距我国第1例PTCA手术,至今已过去了整整30年。在这30年间,我们也对此2例患者进行了长期的随访(图5),疗效令人满意(第1例患者至今健在,第2例患者虽在两年前去世,但死因并非冠心病)。回首:不断探索、勇于创新医学发展之路也是不畏艰险、不断创新之路。无论是福斯曼(Forssmann)医师在自身上进行右心导管术、还是Gruentzig医师报告PTCA动物实验结果,都在创新的同时克服了许多难以想象的困难。也正是因为这些先辈的努力,使得我们能够站在巨人的肩膀上,为改善人类健康作出自己的贡献。回首来时路,在完成了国内首例PTCA术后,我们并没有停止探索的脚步,之后还进行了冠状动脉旋切、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)置入等不同类型的新型手术。愿我们能继续在探索创新之路上越走越远,使我们更好地履行“除人类之病痛,助健康之完美”的神圣使命。■冠状介入大事记1844年法国生理学家伯纳德(Bernard)应用导管对动物心脏内压力进行测定。1929年德国医师Forssmann将一根65cm长的导尿管从自身肘静脉插入,送至右心房,记录了医学史上第一张心导管X线影像。1941年美国的心脏科医师理查兹(Richards)和考南德(Cournand)首次应用心导管检查测定右心室压力、肺动脉压及心输出量。他们与Forssmann医师分享了1956年诺贝尔生理学或医学奖。1958年美国索内斯(Sones)医师无意中将30ml造影剂注入患者右冠状动脉,意外地造就了人类首例选择性冠状动脉造影。1973年复旦大学附属中山医院陈灏珠院士团队进行了我国首例选择性冠状动脉造影。1977年Gruentzig医师在瑞士苏黎世实施了世界首例PTCA并获得成功,开创了冠心病的介入治疗时代。1983年苏州医学院附属第一医院熊重廉、蒋文平教授团队在国内率先开展PTCA术。1986年皮埃尔(Puel)医师和西格瓦特(Sigwart)医师在法国图卢兹实施了首例冠状动脉内支架置入术,介入心脏病学进入金属裸支架(BMS)时代。1989年加拿大康波(Campeau)医师采用经皮穿刺桡动脉的方式进行冠状动脉造影。1992年荷兰基曼尼基(Kiemeneij)医师报道了首例经桡动脉途径冠状动脉介入治疗,此技术降低了股动脉穿刺给患者带来的手术创伤和风险。2003年药物洗脱支架(DES)问世,与BMS相比,DES可使血管再狭窄率明显降低,引发了介入心脏病学的又一次革命。2012年首款生物可降解支架(BVS)在欧洲、亚太等地区上市,BVS的问世能否给介入心脏病学带来革命性的改变,我们拭目以待。(作者:赵洁慧 来源:中国医学论坛报 日期:2013-07-30)
最近,一篇题为《可怕的心脏支架》在微信圈内很流行。纵览全文,作者举证称心脏支架乃国外淘汰的老技术,非常便宜;在国内,这种存在安全隐患的老技术,却被当作高科技,并且充满暴利。作者为心脏支架手术下定义为“
STEMI的救治包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤和心肺复苏。必须指出,不应因等待血清心肌损伤标志物测定和影像学检查结果,而延迟急性STEMI治疗。对怀疑心肌梗死的患者,不管是否接受直接PCI,建议院前使用抗栓治疗,包括强化抗血小板药物(阿司匹林150-300mg,氯吡格雷300-600mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)。对计划进行冠脉旁路移植术者,不用抗血小板药物。 静脉溶栓方便、快捷。大量的临床研究结果表明,不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院,应立刻对急性STEMI患者进行溶栓治疗。症状发生3小时内静脉溶栓,其疗效与直接PCI相似。但是,目前国内许多STEMI患者还不能在症状发生后3小时内及时就诊,院前延迟占总时间延迟的主要部分。这些主要是由于公众对STEMI的认知不足,大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的科普宣教十分重要。只有这样,才能使病人增强意识,并在发生疑似急性缺血性胸痛症状后,尽早向急救中心呼救,避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。同时,国外的研究表明,对有适应证的急性STEMI患者,院前溶栓效果优于入院后溶栓。然而,目前在国内绝大多数省市中尚未开展院前(救护车内)溶(抗)栓治疗,现有的救护车基本上仅是运送患者的工具,缺乏抢救严重并发症或监测凝血指标的设施。为此,院前急救医疗服务系统有待合理布局、规范管理,救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出分诊;通过电话或经远程无线传输12导联心电图,提前启动急性STEMI治疗措施。 直接PCI较静脉内溶栓提供更佳的IRA血流分级(TIMI 3级血流),使STEMI患者的生存率提高、综合临床终点事件明显减低,已成为急性STEMI的标准和优先采用的疗法。可喜的是,以直接PCI为主的急性STEMI治疗“绿色通道”近年来已在国内许多医疗机构得到建立。心肌再灌注治疗知识的普及使签署手术同意书时的犹豫和延误减低。缩短患者从到达急诊室至心肌再灌注的时间延迟,明显缩小心肌梗死面积,挽救心功能,显著改善临床预后。许多医院建立急诊科与心血管专科的密切协作,配备24小时待命的急诊PCI团队,力争在急性STEMI患者到达医院10min分钟内完成首份心电图,90min内IRA开通。同时,为了争取时间,还可在患者到达急诊室后,第一时间用抗血小板和抗凝治疗(尤其是PCI前静脉内应用血小板IIb/IIIa受体阻滞剂替罗非班),同时准备冠脉介入治疗。这种早期药物侵入性策略(pharmacoinvasive strategy)使IRA开通率增高,远期预后更好。直接PCI时,药物洗脱支架的临床应用,有望进一步降低靶血管再次血运重建和硬终点事件(死亡、再梗死和支架内血栓形成)。 对于没有条件行急诊PCI的医院,应将适于转运的高危STEMI患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4小时后就诊的患者、低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后尽快转运至可行急诊PCI的医院,这种转院介入治疗的效果也优于在当地药物溶栓,必要时行PCI或采取相应的药物治疗。国内许多城市(例如上海)的大多数医院已配备心血管造影设备,但缺乏急诊再灌注治疗的资质的人员。此时上级医院可以派相关人员(特别是冠脉介入操作的专家)协助当地医院进行STEMI救治。这种转运医生的方式更加安全有效,也有利于对基层医生的培养,可在国内进行推广。我们提倡将来在社会上通过网络或其他途径的相关信息报道,告诉人们哪些医院可以做介入,以便在病人发生症状的第一时间,去这些医院治疗。 将来的研究应聚焦建立全国STEMI注册登记和地区网络化管理(胸痛中心),进一步优化急救模式。 通过医院之间的密切配合,形成院前和院内紧密衔接的绿色通道。显然,进一步提高直接PCI时(后)心肌微循环灌注已成为重要的研究方向。实际上,某些STEMI患者直接PCI时,尽管IRA开通,但心肌微循环水平灌注仍然不足,表现为抬高的ST段回落幅度减小、心肌呈色程度(MBG)或TIMI心肌灌注分级(TMPG)减低,这些患者的近期和远期临床较差。 心肌微循环灌注也是独立于其他临床情况的预后决定因素。最近的研究结果表明,应用药物(例如,血小板IIb/IIIa受体阻滞剂、他汀类药物)或机械方法(例如,导管血栓抽吸)可减低直接PCI时冠脉慢复流(slow re-flow)或无复流(no re-flow)现像,改善心肌微循环灌注和临床预后。某些新型的抗血栓药物已在临床上应用(例如,新型抗血小板药物:普拉格雷、替格瑞洛;新型抗凝药物:磺达肝癸钠、比伐卢定、利伐沙班等),这些药物除了较以往的抗栓药物有更快速和更强的抗栓作用外,其严重出血并发症也明显减低,同时还显著改善患者的临床预后。但是,这些药物对STEMI直接PCI时心肌微循环灌注的作用还有待进一步研究。此外,直接PCI后即刻冠脉内注射低剂量链激酶,能显著缩小心肌梗死大小,保护冠脉和微循环血流指数和左心室功能。因此,有必要进行对急性STEMI患者直接PCI时冠脉内注射替罗非斑和尿激酶(一种国内常用的溶栓制剂)的疗效和安全性比较的研究。同样,选择性PCI前给予高负荷量他汀类药物能明显减低围术期心肌损伤的发生率,改善临床预后。可以想象,直接PCI前给予他汀类药物,同时术中冠脉内注射替罗非班或溶栓药物,将使疗效更加明显改善。在我国,经桡动脉途径PCI已相当普及,这一方法确实明显减低出血的绝对发生率,由此可以使我们在直接PCI时应用抗栓作用更强的药物,包括血小板 IIb/IIIa受体阻滞剂。急性STEMI的细胞治疗尚有争论,其疗效差异可能与多种因素相关,包括基础射血分数增高、样本量较小、细胞治疗时间、采集细胞方法、细胞数量和类型、梗死区细胞归巢程度、随访期心功能测定的时间,值得继续深入研究。(上海交通大学医学院附属瑞金医院作者:沈卫峰 )
钙化病变是导致介入手术失败、术中、术后并发症的一个主要原因。冠状动脉造影对钙化,特别是血管内膜钙化识别率较低,术中容易漏诊。冠脉钙化病变分为内膜面钙化和外膜或斑块基底部钙化,一般来说,外膜或斑块基底部钙化对介入治疗的影响不大,内膜环状钙化不易被球囊充分扩张,导致支架到位困难;即使用高压球囊扩张开钙化病变,尤其是球囊血管直径比大于1,也容易导致严重内膜撕裂、血管夹层、穿孔导致心包填塞。钙化病变内膜撕裂不同于非钙化病变内膜撕裂,撕裂片内有大量钙化斑块,像破碎的大石块堆在道路上一样影响支架推送,有时再通过球囊都困难;钙化病变容易造成如果不充分扩张病变就置入支架,或采用直接支架术,易导致支架膨胀不全和贴壁不良,有时用后扩张球囊打到30个大气压也无法扩张,术后极易发生亚急性血栓。支架膨胀、贴壁不良不但会造成亚急性和晚期血栓,支架膨胀不良也是再狭窄的一个主要原因,有时膨胀不良的支架终于被高压球囊扩开,但同时也出现靶血管破裂、心包填塞。经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术(Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy,PTCRA,以下简称冠脉旋磨术)是以高速旋转的钻石旋磨头去除冠脉内钙化病变或纤维化病变,旋磨头为镀镍黄铜,呈橄榄型,远端部分带有20~30μm大小的钻石颗粒,通过高速旋磨可达到血管成形术的治疗效果。在一些复杂的冠脉病变,如严重钙化病变中,冠脉旋磨术几乎是经皮冠状动脉介入手术(PCI)顺利完成不可缺少的一种技术。http://fyy.sdfyy.cn/Main/NewsView_B255_A12141.html
吸烟可导致多种疾病,与吸烟有关的前3位死亡原因为慢性阻塞性肺病、肺癌和缺血性心脏病。戒烟策略的包括:1.简短建议:可以面向较大的戒烟人群,国际通用5A法,即询问(Ask)患者的吸烟状态并记录,每年至少一次建议(Advise)吸烟者戒烟,评估(Assess)吸烟者是否准备戒烟并提供帮助,帮助(Assist)吸烟者提供药物治疗和支持,及在戒烟后第一周内即开始安排(Arrange)随访。2.多阶段支持治疗:分咨询阶段和治疗阶段,从咨询阶段开始,然后是每周一次的治疗阶段。通过对群体或者个体进行治疗,使吸烟者及早戒烟,同时密切监督药物的使用,目标是使患者彻底戒烟,降低复吸率。多阶段支持治疗的成功率高,可以帮助那些无法从简短建议中获益的烟草依赖者。3.戒烟药物:目前的戒烟药物包括伐尼克兰、安非他酮和尼古丁替代疗法(NRT),这些药物均可有效减缓戒断症状,提高吸烟者戒烟成功率。
冠心病是因为冠状动脉(供应心脏自身的血管)粥样硬化斑块使血管腔狭窄或者闭塞,影响心脏血液循环导致的自身缺血现象,引起心绞痛症状甚至威胁生命,在狭窄或者闭塞处安置支架挤压血管壁的斑块,从而保持有斑块的冠
冠心病支架术是微创的介入手术,介于外科开刀和内科吃药之间的新型治疗手段。支架植入有严格的指征,通常先用球囊对严重局部狭窄扩张,然后植入药物支架避免扩张后的血管回弹,支架的药物对抗血管的内膜增生,降低再狭窄的发生。支架术是对冠心病治疗的具有里程碑意义。冠心病支架术是高危手术,必须由具有冠心病介入资质的心血管医师执行。为避免给患者引起过分紧张,我们通常和家属术前进行谈话:第1步.冠心病定性诊断:目前冠状动脉造影仍然是最好的检测手段,现在绝大多数以桡动脉路径,个别情况需从股动脉。第2步.冠心病定量诊断:仔细评价冠脉(左主干、前降支、回旋支和右冠)的狭窄程度和范围,用血管内的B超还可以看的更清楚。第3步.冠心病病的介入治疗:冠脉严重狭窄(通常直径>70%)需要再血管化治疗(介入或外科搭桥),可以单纯球囊扩张或放支架,但后者效果更好,支架的选择根据病变血管的大小和长度。最后还是强调二点,一是支架术后是完全可以进行正常运动,二是支架术不是一劳永逸的,只是治标不治本的有效办法,是对于局部狭窄的血管进行扩张治疗,但是病人存在动脉粥样硬化的病因,而且其他冠脉血管或多或少存在问题,因此要积极针对冠心病的基础进行干预治疗(其实主要是戒烟、运动、干预高压高糖高脂),需要终生服药(冠心病套餐:阿司匹林、他汀类降脂药、倍他乐克等)。
心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。随着相关领域的研究进展,欧洲心脏病学学会、美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲高血压协会和世界心脏联盟组成联合工作组,于2007年发布全球心肌梗死的统一定义。急性心肌梗死的定义标准为:(1)检测到心肌坏死的生化标志物(最好是cTn)升高超过参考值上限(URL)99百分位值并有动态变化,同时伴有以下一项心肌缺血的证据:缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变(新发的ST段变化或左束支传导阻滞[LBBB])、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失;(2)突发的心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和(或)经冠状动脉(冠脉)造影(或尸检)证实的新发血栓证据,但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前;(3)基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后,如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍,则定义为与PCI相关的心肌梗死;(4)基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)后,如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时伴有以下任何一项:新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据,则定义为与CABG相关的心肌梗死;(5)病理检查时发现急性心肌梗死。陈旧性心肌梗死的定义标准为:(1)新出现的病理性Q波,伴或不伴症状;(2)影像学证据提示心肌变薄或瘢痕化,失去收缩力或无存活性;(3)病理检查时发现已经或正在愈合的心肌梗死。在新的定义中,最突出的一点是首次按病因将心肌梗死分为5型。1型:自发性心肌梗死,由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血;2型:心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血,如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等;3型:心源性猝死,有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB,但未及采集血样之前就死亡;4型:与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死;5型:与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗死。其中,1型为经典的心肌梗死;2型在诊断时需要结合患者的具体情况,治疗主要针对原发疾病,而不是盲目地进行介入治疗;3型的危害最大,死亡率高,需要加强全民教育,特别是对高危患者要加强一级和二级预防;4型又分4a和4b两个亚型,4a型为PCI操作相关的心肌梗死,4b型为尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死;4型和5型实际上都是手术操作相关的并发症,但在实际工作中无法完全避免。